FORMATO POLIZA DE ACCIDENTES (ASISTIBIKE) FORMATO POLIZA DE ACCIDENTES (ASISTIBIKE) ESTA POLIZA TE LA OBSEQUIA ASISTIMOTOS POR LA AFILIACIÓN Inscrito Principal Empresa a la que me estoy afiliando (Asistimotos) * Fecha de hoy * Nombre y Apellidos del Propietario * Tipo de Documento * C.C T.I Numero de Documento * Fecha de nacimiento * Edad * Dirección * Cel. y/o Tel. * Correo electrónico * Beneficiarios Numero de Documento Beneficiario1 * Nombre y Apellidos Beneficiario1 * Fecha de nacimiento Beneficiario1 * Parentesco Beneficiario1 * Porcentaje Beneficiario1 * Numero de Documento Beneficiario2 * Nombre y Apellidos Beneficiario2 * Fecha de nacimiento Beneficiario2 * Parentesco Beneficiario2 * Porcentaje Beneficiario2 * Observaciones ¿Qué cubre este seguro? Plan 10M Muerte Accidental: $10.000.000 Pesos Incapacidad total y permanente accidental: $10.000.000 Pesos Fractura de huesos por accidente: $100.000 Auxilio Exequial: $1.000.000 Declaraciones y autorizaciones DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES: DECLARO EN MI NOMBRE QUE LO ANOTADO ES VERÍDICO, QUE LAS ACTIVIDADES A LAS QUE ME DEDICO SON NORMALES , NO GENERAN NINGUN RIESGO CONTRA MI VIDA, NO CONSUMO BEBIDAD ALCOHOLICAS EN EXCESO , NI CONSUMO SUSTANCIAS PSICOACTIVAS - EN VIRTUD DE LAS DISPOSICIONES LEGALES Y NORMATIVAS EN MATERIA DE PROTECCION AL CONSUMIDOR FINANCIERO Y TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES SE LE RECOMIENDA MANTENERSE INFORMADO AL RESPECTO CONSULTANDO DE FORMA PERIODICA NUESTRA PAGINA WEB: WWW.COLMENASEGUROS.COM.CO INGRESANDO A LOS ENLACES SERVICIO AL CLIENTE/PROTECCION AL CONSUMIDOR FINANCIERO Y SERVICIO AL CLIENTE/PROTECCION DE DATOS. LAS DECLARACIONES CONTENIDAS EN ESTE DOCUMENTO SON EXACTAS, COMPLETAS, VERIDICAS Y POR LO TANTO, CUALQUIER RETICENCIA, ERROR U OMISION EN LA INFORMACION SUMINISTRADA TENDRA LAS CONSECUENCIAS ESTIPULADAS EN LOS ARTICULOS 1058, 1158,1161 DEL CODIGO DE COMERCIO. Acepto Contrato * Acepto Firma * Clear Deseo Recibir Copia del Contrato a Mi Correo? Si Si eres humano, deja este campo en blanco. Enviar
